Alzheimer y demencia

Dr. Ricardo F. Allegri.

• Profesor de Neurología, Facultad de Medicina, Universidad de Buenos Aires
• Jefe de Neurología Cognitiva, Neuropsiquiatría y Neuropsicología del Instituto de Investigaciones Neurológicas FLENI
• Presidente del Comité Científico de A.L.M.A.

La pandemia de COVID-19 es el mayor problema de salud pública del mundo, al mismo tiempo con varias etapas según las regiones. Al momento de esta nota - 01/06/21, se han confirmado casos de 170 millones de personas, lo que representa el 2% de la población de todo el planeta. La Organización Mundial de la Salud estima que el 20% de la población se ha infectado y las cifras siguen aumentando. Actualmente, tres de los cinco países con mayor número de casos se encuentran en América Latina (Brasil, Argentina y Colombia)

La Salud Pública ha enfrentado varios problemas claves que esta infección genera, por un lado, la gravedad del síndrome respiratorio y con ello la necesidad de cuidados intensivos y el aumento de la morbilidad y mortalidad; y por otro lado, la gran facilidad del contagio que genera un rápido aumento del número de casos saturando la capacidad de respuesta del sistema de salud. Así, los efectos conocidos del virus se limitaban a una afección respiratoria de gravedad variable.

En la actualidad, se reconoce que esta situación tendrá cuatro oleadas de enfermedad:

1. un impacto en la salud motivado por el propio virus y la condición descrita
2. el retraso o la falta de tratamiento de las patologías agudas habituales debido a la saturación del sistema (denominada segunda ola)
3. la descompensación de patologías crónicas como la enfermedad de Alzheimer que no han recibido el control necesario y tanto los pacientes como sus cuidadores han sido aislados
4. los trastornos psiquiátricos que la vivencia catastrófica y el impacto emocional de ciertas medidas, como el aislamiento social, puede producir a largo plazo3.

A pesar de este exhaustivo escenario teórico, el virus se considera una entidad monofásica y aguda, y su impacto a largo plazo en la salud se estima con base más bien en deficiencias del sistema o en los efectos de las estrategias implementadas para reducir la primera ola. Sin embargo, no existe evidencia, y no se ha considerado en la mayoría de los escenarios, sobre la posibilidad de que el virus pueda tener un impacto a largo plazo, ya que podría incrementar la prevalencia de ciertos síndromes y así afectar la salud general en una especie de quinta ola.

En el contexto de una pandemia con amplia difusión poblacional, es difícil determinar si los síntomas detectados son causalidad asociada al virus o simplemente concomitancia; sin embargo, es importante especificar los hallazgos que pueden aclarar el efecto neurológico del virus.

En este contexto pandémico de COVID-19, existen 3 tipos de complicaciones neurológicas

1) Pacientes con enfermedades neurológicas previas a la pandemia como aquellos con demencia en los que existe un mayor riesgo de morbilidad y mortalidad por infección por Covid-19 como fue observado en Europa o EEUU en la primera ola.

Los pacientes son de edad avanzada y en ellos la morbilidad y mortalidad general del virus es más alta que en los jóvenes probablemente explicado por la disminución de la respuesta inmune o porque los pacientes están mayormente confinados en hogares de cuidados a largo plazo donde la posibilidad de contagio es mayor o incluso debido a la predisposición genética como ocurre con el genotipo APOE e4 el cual se asocia clásicamente con mayor riesgo de enfermedad de Alzheimer y también se ha encontrado mayor relación a la complicación grave del COVID-19.

2) Pacientes con complicaciones neurológicas en el contexto de COVID agudo. En este caso estas pueden deberse al efecto neurotrópico directo, o al impacto secundario indirecto inducido por el virus, en términos de inmunidad, hipoxia, hipertensión, reacción inflamatoria sistémica y otros mecanismos, o bien a las frecuentes complicaciones de la enfermedad. paciente crítico en unidades de cuidados intensivos más allá de las causas.

Las mismas pueden dividirse en:

• a. Neuro-Covid agudo vinculado a la infección por Covid: anosmia, ageusia, accidente cerebrovascular, encefalitis, síndrome de Guillain Barre, miopatías, neuropatías, etc ...
• b. Síntomas neurológicos agudos no ligados al virus: síntomas neurológicos o enfermedad relacionada con el Paciente Crítico: accidentes cerebrovasculares, fatiga, miopatías, etc

3) Pacientes con secuelas neurológicas a largo plazo de Covid-19.

En los últimos meses se ha descrito persistencia, empeoramiento o nueva aparición de síntomas neurológicos a los 3 y 6 meses del episodio. Esto se ha llamado post COVID o COVID largo. Huang et al., (2021) encontraron 20% de manifestaciones neurológicas a los 6 meses, con 63% de fatiga y debilidad muscular, 26% de trastornos del sueño, 24% de trastornos de la marcha y 23% de ansiedad y depresión. Nersesjan et al (2021) evaluaron pacientes que fueron hospitalizados en unidades de cuidados intensivos, el 45% tenía trastornos neurológicos a los 3 meses, el 31% encefalopatía, el 28% deterioro cognitivo, el 13% polineuropatía, el 11% trastorno de la marcha, el 11% tetraparesia.

En el estudio de Taquet et al. (2021) de 236,370 pacientes a los 6 meses, la incidencia global de patologías neurológicas y psiquiátricas fue del 33% de los infectados sintomáticos. Estos autores mostraron una mayor frecuencia de ACV, trastornos de los nervios, raíces o plexos nerviosos, enfermedades mioneurales o musculares, demencia, estado de ánimo, ansiedad o trastornos psicóticos.

La incidencia global de demencia a los 6 meses en el trabajo de Taquet et al. (2021) fue del 0,6%, en aquellos pacientes que fueron hospitalizados fue del 1,4%, en los que estuvieron en terapia intensiva 1,7% y los que tuvieron encefalopatía en el episodio agudo de COVID a los 6 meses tuvieron una incidencia de 4,2%. La frecuencia de demencia fue mayor en los sujetos mayores de 65 años. Sin embargo cuando no hablamos de demencia sino de deterioro cognitivo otros trabajos hablan de una frecuencia del 20 al 30%. Se ha encontrado falta de concentración, deterioro cognitivo, cambios de comportamiento y síntomas psicológicos que fueron llamados "niebla mental". Nos sabemos aun la persistencia o secuela de los mismos mas allá de los 6 meses.

En una pandemia de COVID-19 que afecta a más del 20% de la población mundial, con un impacto neurológico incierto pero significativo en la salud a largo plazo, debemos preguntarnos cuál será el enfoque correcto del post-COVID-19. Probablemente necesitemos un abordaje multifacético con un equipo multidisciplinar que incluya neurología, psiquiatría, neuropsicología, psicología y rehabilitación cognitiva. Los sistemas de salud de todo el mundo deben desarrollar clínicas Post COVID para prevenir un futuro tsunami de discapacidad neurológica y psiquiátrica crónica.

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